SulAmérica cancela planos e processa mais de 50 segurados

29 de janeiro de 2026

Nos últimos meses, um fenômeno inédito e preocupante começou a se repetir no atendimento de beneficiários da SulAmérica. Pacientes em tratamento contínuo, inclusive idosos, portadores de doenças autoimunes, pessoas em pós-operatório e usuários de terapias de alta complexidade, passaram a descobrir abruptamente que seus contratos haviam sido cancelados por “fraude”. Não houve notificação prévia adequada, não houve contraditório, não houve processo administrativo instaurado para apuração regular dos fatos. E mais: todos esses beneficiários — hoje já mais de cinquenta— foram também processados judicialmente pela própria operadora, sob alegação de “reembolso sem desembolso”.

O caso desses mais de cinquenta segurados não ocorre em um vácuo. Dados do Conselho Nacional de Justiça mostram que a judicialização da saúde atingiu patamares recordes: em 2022, foram identificados cerca de 460 mil novos processos sobre saúde no Brasil, dos quais 164 mil relacionados à saúde suplementar[1]. Nesse cenário de crescimento acelerado de litígios, a ofensiva da SulAmérica contra seus próprios beneficiários se torna um exemplo emblemático de como mudanças estratégicas das operadoras impactam diretamente o Judiciário e a vida dos consumidores.

Os casos, analisados em conjunto, revelam um padrão uniforme. A SulAmérica passou a exigir mais do que o simples comprovante de pagamento da despesa médica, elegendo como prova válida apenas documentos que demonstrem a transação bancária em si. Assim, além da nota fiscal, laudos e relatórios médicos, os segurados passaram a ser compelidos a apresentar extrato bancário e fatura do cartão de crédito, para que a operadora verificasse o lançamento da despesa médica. Com base nessa auditoria interna, o reembolso era então autorizado e pago. Meses depois, porém, os mesmos segurados passaram a receber ligações nas quais eram inquiridos sobre sua condição financeira para custear o tratamento e sobre a origem do dinheiro utilizado, sendo novamente instados a justificar renda, movimentação bancária e forma de pagamento.

Da auditoria ao interrogatório financeiro do segurado

A partir dessas exigências — que não estão previstas na legislação nem nos contratos — a operadora passou a concluir que pagamentos feitos via cartão de crédito não comprovariam desembolso, classificando tais pedidos como fraudulentos. Com base nessa interpretação privada, a seguradora processou o prestador de serviços médicos e cancelou unilateralmente os contratos, ajuizando ações de restituição contra os próprios clientes, apesar de não haver decisão judicial, laudo técnico ou processo administrativo que reconhecesse irregularidade, tanto do lado do prestador como do lado da instituição financeira.

Mudança de rota após a Rede D’Or: livre escolha em xeque

O novo comportamento da operadora ocorre após a aquisição da SulAmérica pela Rede D’Or São Luiz. Documentos públicos e declarações ao mercado confirmam uma mudança estratégica relevante. Em entrevista ao InfoMoney[2], a CEO da SulAmérica, Raquel Reis, destacou o aumento dos custos com reembolso, afirmando que em determinados produtos esse percentual chegava a 40% e que, diante de uma ampla rede credenciada, seria necessário questionar a justificativa para tantos reembolsos. Essa leitura, centrada na utilização da rede própria e credenciada, desconsidera que a livre escolha do prestador não é um detalhe acessório, mas o próprio pressuposto do seguro-saúde comercializado pela SulAmérica, produto pelo qual o cliente paga mais caro justamente para ter o direito contratual de escolher onde e com quem será atendido.

Em 2023, o CEO da Rede D’Or, Paulo Moll, declarou ao Valor Econômico[3] sua intenção de transformar a seguradora em um modelo de “medicina de grupo”, objetivo diretamente alinhado ao incentivo para que os beneficiários utilizem exclusivamente a rede própria do conglomerado.

Os cancelamentos unilaterais e as ações judiciais subsequentes precisam ser compreendidos nesse contexto, pois representam um movimento compatível com a redução da livre escolha e a limitação progressiva do reembolso, elemento definidor dos planos de livre escolha e dos seguros-saúde tradicionais.

Diante desse quadro fático, impõe-se verificar em que medida essa política encontra respaldo no ordenamento jurídico. Em outras palavras: o que a SulAmérica passou a tratar como “fraude” corresponde, de fato, às hipóteses que a lei e a regulação reconhecem como tal, e que autorizam medidas extremas como o cancelamento contratual?

O que diz a lei: quando a suspeita de fraude precisa de processo formal

A legislação brasileira prevê apenas uma hipótese de apuração de suposta fraude pelo beneficiário: a omissão de doença ou lesão preexistente (DLP) na Declaração de Saúde. Para essa hipótese, o procedimento é rigoroso. Tanto o art. 11 da Lei nº 9.656/98 quanto os arts. 15 a 23 da RN nº 558/2022 da ANS estabelecem que a operadora deve, em primeiro lugar, comunicar formalmente ao beneficiário a alegação de omissão, indicando de maneira clara a doença ou lesão que está sendo questionada e a base dessa imputação. A partir dessa comunicação, deve ser assegurado ao beneficiário um prazo mínimo para manifestação — não inferior a 10 dias — para que possa apresentar sua versão dos fatos e os documentos que entender pertinentes.

Somente depois dessa etapa é que a operadora pode requerer à ANS a abertura de processo administrativo específico, que passa a tramitar na agência reguladora, com a possibilidade de manifestações das partes, produção e análise de provas, inclusive documentos médicos, e exercício pleno do contraditório. E, sobretudo, a própria RN nº 558/2022 é expressa ao vedar, até a conclusão desse processo administrativo, qualquer suspensão de cobertura assistencial ou rescisão unilateral do contrato, de modo que a operadora permanece obrigada a garantir a assistência até o julgamento final pela ANS (art. 16, §3º).

Mesmo diante de uma alegação máxima — a omissão de doença ou lesão preexistente na Declaração de Saúde — o cancelamento unilateral antes do encerramento do processo administrativo é expressamente vedado pela própria regulação. Nos mais de cinquenta casos analisados envolvendo a SulAmérica, porém, não se identificou a abertura de qualquer processo administrativo perante a ANS, tampouco a expedição de notificação formal nos moldes exigidos pela RN nº 558/2022, com indicação clara da suposta irregularidade e concessão de prazo para manifestação. Também não há notícia de que tenha sido assegurado contraditório efetivo aos beneficiários, nem de que tenham sido produzidas ou avaliadas perícias técnicas específicas sobre cada situação concreta. Do mesmo modo, inexiste comprovação de dolo por parte dos segurados, como exige o art. 766 do Código Civil para a caracterização de fraude em contratos de seguro, assim como não se localizam decisões regulatórias da ANS reconhecendo a prática de fraude, nem sentenças judiciais que tenham declarado a existência de irregularidade nos pedidos de reembolso que motivaram os cancelamentos.

Ainda assim, ocorreu o cancelamento sumário dos contratos, acompanhado de ações de cobrança contra os beneficiários. Cada um desses casos contém notas fiscais idôneas, laudos médicos, relatórios cirúrgicos e comprovantes formais de pagamento. Todos foram reembolsados após auditoria da própria seguradora. É nesse contexto que se torna possível identificar o eixo jurídico dessa política, isto é, a construção, pela própria operadora, de uma nova categoria de irregularidade que não encontra previsão na legislação ou na regulação setorial.

“Reembolso sem desembolso”: o ilícito criado fora da lei

O elemento central da nova política é a adoção do conceito de “reembolso sem desembolso”, criado internamente pela operadora e que não encontra respaldo em lei, em resolução da ANS, nos próprios contratos de seguro-saúde, na jurisprudência ou na doutrina securitária. Em linhas gerais, essa construção parte da premissa de que o pagamento realizado por cartão de crédito não configuraria verdadeiro desembolso por parte do consumidor, ainda que o valor tenha sido efetivamente transferido ao prestador de serviços, a nota fiscal tenha sido regularmente emitida, o procedimento médico tenha sido de fato realizado, o beneficiário esteja vinculado à obrigação de quitar a fatura perante a administradora do cartão, não haja qualquer indício de falsidade documental e a própria operadora já tenha examinado essa documentação, deferido o pedido e realizado o reembolso.

Com base nessa interpretação inédita, a operadora conclui pela existência de “vantagem indevida” e cancela o plano, aplicando penalidade sem processo e sem previsão legal.

Impactos concretos: tratamentos interrompidos e migração forçada ao SUS

As consequências são relevantes. Há beneficiários que dependem de imunobiológicos, pacientes em plena recuperação pós-cirúrgica, idosos sob tratamento contínuo, pessoas com doenças autoimunes e indivíduos que realizam procedimentos que exigem acompanhamento constante. Em muitos casos, a interrupção abrupta da cobertura levou à busca urgente pelo SUS, comprometendo a continuidade do tratamento.

Em um dos casos analisados, uma beneficiária de 69 anos, em tratamento imunológico contínuo, descobriu o cancelamento do plano ao tentar agendar a aplicação de medicação de alto custo: o sistema indicava “contrato rescindido por fraude”, embora o procedimento estivesse documentado por laudos e notas fiscais e o reembolso tivesse sido previamente autorizado.

Além disso, todos os mais de cinquenta beneficiários tiveram seus nomes inseridos em ações judiciais movidas pela operadora com o objetivo de obter a devolução dos valores já reembolsados, após serem classificados como fraudadores sem qualquer decisão administrativa ou judicial que nesse sentido.

Os cancelamentos unilaterais em massa e as ações judiciais subsequentes movidas contra prestadores e beneficiários da SulAmérica constituem um fato relevante e inédito no setor. A prática destoa do procedimento previsto na Lei nº 9.656/98 e na RN nº 558/2022, que regulam de forma minuciosa a única hipótese legal de alegação de fraude pelo beneficiário. Também não há respaldo regulatório para a exclusão de contratos baseada na forma de pagamento utilizada pelo consumidor.

O que está em jogo para o sistema de saúde suplementar

A crescente judicialização desses casos, aliada à ausência de processo administrativo regulatório, indica a necessidade de debate institucional e atenção das autoridades, do mercado e dos consumidores. Trata-se de um episódio que pode redefinir a relação entre operadoras e beneficiários e que exige, no mínimo, transparência, segurança jurídica e aderência estrita às garantias previstas na legislação.

Para o beneficiário que se vê em situação semelhante, seja questionado sobre a forma de pagamento, instado a enviar extratos bancários, surpreendido com a suspensão de reembolsos ou com o cancelamento do contrato, é fundamental registrar formalmente a ocorrência. Reclamações podem ser apresentadas à ANS, aos Procons e às Defensorias Públicas, além da busca por orientação jurídica especializada para avaliar a viabilidade de ação judicial voltada ao restabelecimento do plano e ao afastamento da imputação de fraude. A guarda organizada de notas fiscais, laudos, relatórios médicos e comprovantes de pagamento continua sendo a principal forma de documentar o tratamento e de contrapor, com fatos, narrativas unilaterais que não passaram pelo devido processo legal.

[1] Fonte: https://www.cnj.jus.br/saude-suplementar-pontua-impacto-de-processos-judiciais-para-equilibrio-do-setor/?utm_source=chatgpt.com