Um contrato de plano de saúde deve oferecer ao beneficiário clareza, segurança e previsibilidade. No entanto, o que se observa na prática é que muitos contratos são redigidos com termos vagos, cláusulas genéricas e critérios imprecisos, dificultando a compreensão do consumidor e abrindo espaço para abusos por parte das operadoras.
Foi exatamente essa situação que levou uma paciente a buscar a Justiça após ter parte do reembolso de uma cirurgia oncológica negado, sob a alegação de que os valores cobrados excediam os parâmetros estabelecidos em contrato. O Judiciário, ao analisar o caso, concluiu que a cláusula utilizada pela operadora era obscura e determinou o reembolso integral das despesas.
O caso: reembolso parcial sem justificativa clara
A beneficiária foi diagnosticada com carcinoma invasivo na mama direita, sendo indicada para uma cirurgia de urgência. O procedimento foi realizado por equipe médica de confiança, em hospital credenciado, e toda a documentação — notas fiscais, relatórios e comprovantes — foi apresentada à operadora.
Apesar da gravidade do caso e da realização do procedimento de forma regular, o plano de saúde autorizou apenas parte do reembolso dos honorários médicos, sem especificar de forma clara o critério utilizado para o cálculo.
Diante da falta de transparência e da omissão contratual, a paciente recorreu ao Poder Judiciário.
A decisão judicial: interpretação pró-consumidor
O Tribunal de Justiça de São Paulo reconheceu a obscuridade da cláusula contratual, destacando que a própria operadora não foi capaz de demonstrar com precisão como chegou ao valor reembolsado.
O relator do processo destacou que:
“Nem mesmo a própria ré […] foi capaz de esclarecer, de maneira concreta, quais os cálculos realizados para a determinação precisa do valor do reembolso parcial efetivado. […] A cláusula que rege a situação deixa dúvida sobre qual o critério adotado para a precisa determinação dos valores.”
Com base nisso, o TJSP aplicou os princípios do Código de Defesa do Consumidor, especialmente os artigos 46 e 47, que determinam que cláusulas devem ser redigidas de forma clara e que, em caso de dúvida, a interpretação deve favorecer o consumidor.
A sentença foi clara: a ausência de transparência favorece o beneficiário, e a operadora foi condenada a reembolsar integralmente os valores pagos à equipe médica.
O que caracteriza uma cláusula obscura?
Cláusulas contratuais obscuras são aquelas que:
Utilizam termos vagos como “valores de mercado” ou “reembolso conforme política interna”;
Não especificam limites financeiros com exatidão;
Não informam os critérios técnicos de cálculo;
Abrem margem para interpretação unilateral pela operadora.
Essas cláusulas violam o dever de informação e prejudicam diretamente o equilíbrio contratual, essencial em contratos de adesão como os de planos de saúde.
Como agir diante de cláusulas obscuras?
Se você é beneficiário de plano de saúde e:
Recebeu reembolso parcial sem explicação detalhada;
Não encontra no contrato o critério usado para limitar sua cobertura;
Foi informado apenas de forma verbal ou genérica sobre os valores;
Você pode — e deve — contestar a conduta da operadora. A análise técnica do contrato e da conduta da empresa é fundamental para identificar a abusividade e buscar a reparação, administrativa ou judicial.
A atuação da GV Assessoria Jurídica
Na GV, temos sólida experiência em:
Análise de cláusulas contratuais obscuras;
Identificação de abusos nos critérios de reembolso;
Atuação administrativa e judicial para garantir o reembolso integral e a correção de cláusulas abusivas.
Sabemos que a transparência contratual é um direito do consumidor e que a linguagem ambígua não pode ser usada como ferramenta para negar cobertura ou reduzir pagamentos.
