A luta por acesso completo e contínuo ao tratamento é uma realidade enfrentada por milhares de pacientes com doenças crônicas no Brasil. Entre os desafios mais recorrentes, está a negativa parcial de cobertura por parte das operadoras de planos de saúde, que alegam limites contratuais ou exclusões indevidas para insumos, medicamentos ou materiais essenciais ao procedimento.
Foi exatamente isso que ocorreu no caso de um paciente renal crônico, que obteve, com o apoio da GV Assessoria Jurídica, uma decisão judicial que garantiu a cobertura integral do tratamento, incluindo todos os insumos e materiais necessários à hemodiafiltração online de alto fluxo (HDF-OL).
A tentativa de exclusão parcial
Mesmo com a prescrição médica detalhada, laudos técnicos e comprovação documental da necessidade clínica, a operadora Bradesco Saúde vinha impondo restrições indevidas ao reembolso do tratamento, excluindo materiais e medicamentos essenciais para a terapia dialítica.
A negativa era sustentada por uma interpretação equivocada do contrato e por alegações genéricas de que os insumos estariam “embutidos” nos valores padrão da rede credenciada.
Essa conduta, além de ferir o contrato firmado, violava diretamente a Resolução Normativa nº 465/2021 da ANS, que obriga a cobertura de todos os elementos necessários à realização do procedimento, incluindo:
Taxas hospitalares;
Medicamentos administrados durante o procedimento;
Insumos como filtros, agulhas, seringas, e soluções especiais;
Custos complementares relacionados ao tipo de técnica adotada.
A decisão judicial: firmeza e celeridade
Diante da urgência clínica e do risco à saúde do paciente, a GV ajuizou ação com pedido de tutela de urgência. Em menos de 48 horas, o pedido foi integralmente deferido.
A sentença determinou que a operadora restabelecesse imediatamente a cobertura integral do tratamento, com reembolso completo de todos os itens utilizados, conforme prescrição médica e conforme o previsto no contrato.
A decisão foi baseada, entre outros pontos, nos seguintes fundamentos:
Violação à boa-fé contratual por parte da operadora;
Abusividade na limitação de cobertura sem previsão específica;
Risco à vida do paciente, que estava submetido a interrupções ou custos indevidos.
O juiz também concedeu prioridade na tramitação do processo, com base na gravidade da condição clínica, e fixou multa diária para garantir o cumprimento da medida.
Por que esse caso é importante?
A decisão obtida não é apenas uma vitória individual. Ela representa a afirmação do direito dos pacientes renais à continuidade do tratamento e ao respeito aos limites contratuais, especialmente quando a técnica indicada (como a HDF-OL) é mais moderna, eficaz e recomendada por especialistas.
Muitos beneficiários acabam arcando com custos altíssimos por não conhecerem seus direitos, ou por temerem o enfrentamento jurídico com a operadora. Este caso mostra que, com apoio jurídico qualificado, é possível reverter abusos e assegurar o tratamento na sua totalidade.
Como a GV pode te ajudar?
Na GV Assessoria Jurídica, lidamos diariamente com situações em que tratamentos contínuos e prescritos são parcialmente negados ou limitados, gerando custos e insegurança para o paciente e sua família.
Nossa atuação envolve:
Análise contratual detalhada;
Estratégia preventiva e consultiva;
Ajuizamento de ações com pedidos de urgência;
Monitoramento do cumprimento de decisões;
Atuação junto à ANS e outros órgãos, se necessário.
