Por Geovani Valério – Advogado e defensor dos direitos dos pacientes com doenças crônicas
Na última semana, o Tribunal de Justiça de São Paulo proferiu uma das decisões mais importantes no atual cenário de confronto entre operadoras de saúde e pacientes que exercem seu direito à livre escolha. Trata-se do julgamento da Apelação Cível nº 1041358-04.2023.8.26.0007, da 4ª Câmara de Direito Privado do TJSP, relatado pelo Desembargador Ênio Zuliani, em que foi mantido o direito da paciente ao reembolso integral do tratamento de Hemodiafiltração (HDF) online de alto fluxo, tal como era praticado antes da mudança unilateral promovida pela Bradesco Saúde.
A decisão é categórica: não houve qualquer fraude por parte da paciente ou da clínica, e a alteração dos critérios de reembolso, feita de forma genérica pela seguradora, é inválida. Essa vitória foi patrocinada por nosso escritório e representa muito mais do que a procedência de uma ação: é um alerta institucional sobre a perversidade da nova estratégia adotada pelas operadoras.
Uma nova tática: do reembolso à acusação
O modus operandi é recorrente. Primeiro, a operadora recebe do segurado o pedido de reembolso, analisa os documentos e realiza o pagamento — muitas vezes, de forma parcial e com base em critérios obscuros. Quando o segurado, legitimamente, questiona a insuficiência do valor reembolsado, surge a acusação: fraude! Como se fosse possível, retroativamente, anular o reconhecimento da cobertura com base em uma suposta conduta do prestador.
O que se vê, na prática, é uma inversão inaceitável da lógica contratual e processual. Se houvesse de fato indício de irregularidade, a operadora deveria identificá-lo na fase de auditoria e, então, recusar a cobertura. Mas não é isso que ocorre. As operadoras pagam — presumivelmente validando os documentos — e acusam depois, quando são acionadas judicialmente.
O TJSP responde com firmeza
A decisão do Des. Ênio Zuliani reflete consciência institucional e sensibilidade jurídica. Em sua fundamentação, o magistrado reconhece que:
“A existência de indícios de irregularidade praticados pela Clínica deve ser objeto de investigação própria, mas não justifica, de forma genérica, a alteração unilateral do contrato da parte autora.” (TJSP, Ap. Cív. 1041358-04.2023.8.26.0007, j. 20/05/2025)
E vai além. O relator menciona expressamente que as Câmaras de Direito Privado estão agitadas diante da crescente discussão sobre o “reembolso assistido”. Isso revela o que muitos já percebemos nos bastidores dos tribunais: há um esforço das seguradoras para transformar exceções (supostos casos de fraude) em regra de exclusão contratual, restringindo direitos de centenas de segurados.
A estratégia é clara: enfraquecer o reembolso (livre escolha) pela via da exceção
O argumento da fraude tem sido utilizado como escudo para legitimar alterações unilaterais nas apólices, principalmente nos casos de pacientes em tratamento contínuo e de alto custo, como os renais crônicos. Em vez de discutir o caso concreto com seriedade, a operadora levanta suspeitas genéricas, sem prova, para justificar o corte de cobertura — tudo isso após já ter aceitado os documentos e pago parte dos valores.
É uma tática perversa. Acusa-se o prestador de serviços médicos, mas quem sofre é o paciente — que tem sua cobertura reduzida, seu reembolso negado e sua saúde colocada em risco. E pior: essas práticas vêm se tornando padrão, com a tentativa de transformar toda nota fiscal em objeto de desconfiança e toda forma de pagamento em possível simulação.
O Judiciário precisa permanecer vigilante
A decisão da 4ª Câmara do TJSP, relatada por Ênio Zuliani, precisa ser amplamente divulgada. Ela rompe o ciclo de aceitação tácita desse comportamento das operadoras e reforça o papel do Judiciário como guardião da boa-fé contratual e da proteção do consumidor.
Que essa decisão sirva como resposta firme à tentativa de normalizar a acusação de fraude como mecanismo de reestruturação econômica das seguradoras. E que se consolide o entendimento de que o reembolso é consequência da cobertura contratada — não pode ser manipulado ao sabor de interesses financeiros escusos.
Geovani Valério
Advogado especialista em saúde suplementar, defensor dos direitos dos beneficiários de planos de saúde e fundador do escritório Geovani Valério e Associados.
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